何为乳腺癌的精准医学？

　　Fabrice教授：众所周知，乳腺癌的发病涉及多个遗传片段，这就意味着乳腺癌包括了大约十到二十种不同的疾病类型，每一种类型都由特定的分子标志物确定。下一步将进一步研究、整合这些遗传片段，从而提高患者的预后。目前的临床实践中仅有两个在乳腺癌治疗选择中有意义的生物标志物：ER（雌激素受体）和HER-2（人类表皮生长因子受体2）。目前研究热点及临床试验正着眼于测定BRCA1或BRCA2、EGFR等是否为相关靶点，利用下一代基因检测技术（NGS）对5~10个不同的基因突变进行检测，探索针对这些靶点治疗是否会改善患者预后。

　　江泽飞教授：正如Fabrice教授所说，事实上我们可选择的靶点不多。现在乳腺癌的治疗充分体现为由分子分型决定乳腺癌的个体治疗。个体治疗时代的乳腺癌基本上可以分为激素受体阳性型、三阴型、HER-2阳性型三大类别。未来精准医学将会基于基因序列分析、基因组学和大数据分析来更加精确的判断个体患者的类型，从而实施更加精确的医疗行为。比如是否所有HER-2阳性患者都会从抗HER-2治疗中获益？答案是不一定，乳腺癌的分型和治疗需要更加精准。

　　在精准医学的时代，我们可能会找到其他新的、突变频率不太高的治疗靶点和位点、找到肿瘤驱动基因，从而改变乳腺癌治疗的方向。比如若能实现靶向BRCA1、BRCA2治疗，则可选用铂类化疗药物、奥拉帕尼等药物治疗。实现乳腺癌精准医学之路是从群体治疗到分类治疗，从个体化治疗到精准治疗。

　　精准医学是以个体化医疗为基础，由基因组蛋白质组测序技术的快速发展和生物信息与大数据科学的交叉应用而形成的新型医学概念和医疗模式。

　　基因检测和/或血液学动态检测在乳腺癌精准治疗上的意义？

　　Fabrice教授：如何利用基因检测技术以监测乳腺癌与利用其进行基因分型的目的大有不同。乳腺癌的监测在于随访患者的特异性标志物，目前有一种挺有趣的技术——循环肿瘤DNA“液体活检”技术，即利用循环肿瘤DNA，从患者的血清样品检测到肿瘤细胞的一些突变。相关的临床试验正在实施，其首要目的是发现肿瘤细胞的耐药性及检测基因耐药性的进化过程，其次是监测乳腺癌术后患者的肿瘤循环DNA，从而检测疾病的复发情况。

　　江泽飞教授：对于乳腺癌这种实体肿瘤，在手术移除肿瘤后，医生一般会关心治疗方法是否有效。精准医学要求医生在治疗前要了解患者的生物信息。尤其是在治疗即将无效时，要能够及时发现，及时调整。即要求医生做到精确诊断、精细治疗。液体肿瘤动态标志物的发展对疾病的预测起到了重要的作用，能预示患者的预后，并且能在影像学还没办法发现的情况下指示疾病的转归。

　　乳腺癌动态监测不需要反复的组织学活检，对血液中的肿瘤DNA进行检测和测序，可以帮助人们通过取血得到更全面的癌症信息，在其组织学器官真正变化之前，通过液体活检技术早些发现患者的变化。这就是精准医学的第二方面，即动态监测，及早发现患者的癌症信息，及早使患者快速进入有效治疗通道，及时摆脱无效的治疗路径。

　　如何实施精准医疗？

　　Fabrice教授：在实施精准医学之前，我们首先需要证明它是有用的。目前一些正在进行中的研究正在验证转移性乳腺癌中测试多基因能否改善预后。如果这些临床试验得到的是阳性结果，那么我们就需要实施并提供精准医疗。精准医疗至少有三种不同的模式：第一种是法国模式，政府提供资助，每一个医院都可提供基因检测的服务，当患者需要进行基因检测时，在每家医院都可以完成；第二种是一些生物技术公司提供有偿的基因测序服务，然后由患者或保险公司支付的模式；第三种模式是医药公司提供基因测序项目。实施哪种模式取决于每个国家的具体国情，没有哪一种模式更优。

　　江泽飞教授：精准医学会改变整个医学模式，当然未来还有很长的路要走。精准医学的未来治疗模式可能是雨伞模式——同一种疾病根据不同靶点设计不同治疗思路；或是篮子模式——让有相同分子靶点的几种不同癌症类型的患者参与到同一试验，针对共同的分子靶点进行试验，选择获益人群并预测靶点。

　　在药物研发时，根据雨伞计划，不需要对每种药物进行比较，而是可以根据不同靶点，选择更有效的治疗。发现苗头后，再去设计更好的医疗方案。这种策略会大大加快科学研发和新产品的问世速度，可尽快确定有效的医疗。篮子模式方便该药物在其他癌种中扩大适应证。比如发现某药在肺癌领域有优势，如果这个靶点在肺癌、乳腺癌、淋巴癌同时存在，这种跨适应证的横线移动会比以前更加简单，这就是我的“篮子计划”。这种策略有利于尽早确定有效的医疗，也可尽快淘汰意义不大的产品。

　　不可过于强调精准而忽略了常规治疗？

　　江泽飞教授：中国和欧美国家有两方面的差距：其一是肺癌发现和治疗；其一是中西方精准医学发展水平的差距，比如法国和中国的精准医学的差距。目前有种趋势，人们过分强调了精准却忽略了常规医疗（too much precision， but not enough medicine）。

　　Fabrice教授：有一段时间人们的确太过于强调精准而忽略了医疗本身，这是一个在医疗保健系统中实施技术中的普遍问题。人们喜欢科学技术，精准医疗是一种新的概念，有时我们尝试实施过多的简易好用的新技术，却对预后影响不大，因此我认为您的想法十分正确。任何一种针对精准医疗的技术都应基于改善预后的大样本量临床试验结果之上，这样的技术才应该得以实施。我们必须牢记，通过调整和利用现有的治疗方法是可以改善预后的。未来将有很多效果不佳的技术大量涌现，而同时很多患者却未曾接受常规的治疗，或很多患者不再服用传统药物等，出现这种情况无法改善预后。必须确保患者接受了常规治疗后再考虑新技术的实施，实施精准医疗同时必须了解常规疗法，否则新技术只是一纸空谈。

　　江泽飞教授：中西方在精准医学方面差距仍然存在。但我们可以缩小差距。在中国我们还存在两个问题，一是治疗选择，在中国只有曲妥珠单抗可用，还没有帕妥珠单抗；另一个问题是费用问题，在中国，基因检测的费用是患者自己支付，虽然化疗类激素类的药物也许可以纳入医保范围。所以我认为精准医疗是一个医学科学问题，在中国实施精准医疗还有很长的一段路要走。

　　专家简介

　　江泽飞，主任医师，教授，博士生导师，军事医学科学院附属医院，CSCO执行委员会副秘书长。从事肿瘤内科临床及基础研究工作，在乳腺癌的化疗、内分泌治疗和生物治疗方面积累了丰富的临床经验。St. Gallen国际乳腺癌治疗专家共识专家团成员，中国《cNCCN乳腺癌临床实践指南》专家组成员，执笔人。

　　Fabrice André，教授，法国国家健康与医学研究所U981研究小组主席，法国古斯塔夫-鲁西研究所。研究领域包括：生物标志物的发现、靶向药物开发以及个体化医疗的实施，在乳腺癌领域带领I~III期靶向药物试验。曾获得美国临床肿瘤学会（ASCO）颁发的青年研究员及事业发展奖。已在《柳叶刀》等杂志发表100多篇学术文章。