在近日举行的“2024年乳腺癌规范诊疗与质量控制大会”（11月8-10日，北京）上，中国医学科学院肿瘤医院樊英教授作为执笔者之一，汇报了《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2024版）》的更新要点。新版ABCC指南针对不同亚型乳腺癌均有治疗推荐的更新，同时增加了不良反应管理的新章节。《肿瘤瞭望》整理新版ABCC指南更新要点如下。
编者按：在近日举行的“2024年乳腺癌规范诊疗与质量控制大会”（11月8-10日，北京）上，中国医学科学院肿瘤医院樊英教授作为执笔者之一，汇报了《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（2024版）》的更新要点。新版ABCC指南针对不同亚型乳腺癌均有治疗推荐的更新，同时增加了不良反应管理的新章节。《肿瘤瞭望》整理新版ABCC指南更新要点如下。
自2012年起，由ESO-ESMO每2年举行一次的晚期乳腺癌国际共识会议，为晚期乳腺癌患者管理建立了权威的国际共识指南（ABC）；而中国晚期乳腺癌规范诊疗指南（ABCC）从2014年启动，此后的历次更新版本同步发表于Cancer等国际期刊中，则极大推动了我国晚期乳腺癌规范化诊疗水平的提升，并向全球分享晚期乳腺癌诊疗的中国经验和中国方案。
2024版的ABCC指南结合最新的循证医学证据，围绕晚期乳腺癌诊疗相关30个问题，共收集到51为专家的投票结果，主要有以下更新。
01
晚期乳腺癌治疗基本原则
晚期乳腺癌治疗基本原则主要有2方面更新，一是强调在相关靶向药物临床可及的情况下，建议明确ESR1、PIK3CA、AKT、PTEN、PD-L1、gBRCA、MSI和TMB等生物标志物，以指导治疗；二是结合ABC7，新增长期缓解乳腺癌治疗建议，将“治疗假期”作为一种治疗选择，但具体的长期缓解时间及“治疗假期”时间尚无证据，需个体化决策并定期复查。
02
HR+/HER2-晚期乳腺癌
新版ABCC指南的治疗方案推荐中，一线治疗基于INAVO120研究，对原发内分泌耐药且携带PIK3CA突变的患者，将氟维司群+哌柏西利+Inavolisib作为可选方案。
二线及后线治疗的更新更为丰富，对于CDK4/6i经治患者，基于DB-04、DB-06研究优先推荐携带HER2低表达患者选择T-DXd治疗；基于CAPItello-291研究推荐氟维司群+卡匹色替（针对携带PIK3CA/AKT2/PTEN任意突变的患者），基于TROPiCS-02研究推荐戈沙妥珠单抗；此外，基于TROPION-breast 01、EMERALD等研究，Dato-DXd、Elacestrant（针对ESR1突变患者）也是可选方案。
目前，CDK4/6i经治患者已积累了一定的循证医学证据，可选的治疗策略包括PAM通路抑制剂、HDACi、ADC、换用CDK4/6i以及新型口服SERD等。ABCC指南的更新调整，主要基于不同的证据质量（见下表，非头对头比较），以及国内的药物可及性。
ADC已经成为HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的重要治疗选择，但有关ADC药物最佳给药顺序的数据较少。基于临床试验的入组情况，T-DXd早于戈沙妥珠单抗使用可能是一个合理的选择。DB-06研究入组的是未经化疗的HER2低表达或超低表达晚期患者，而TROPiCS-02研究入组的是至少紫杉醇及CDK4/6抑制剂治疗失败的晚期患者。ABC7的43位专家投票中，同样有41位支持当前这一治疗顺序。此外，新版ABCC指南的中国专家投票中，还根据辅助内分泌+CDK4/6i的进展情况进行分层讨论，有超过一半的专家支持根据PAM通路变异选择靶向治疗。
03
HER2+晚期乳腺癌
基于PHILA研究，一线治疗新增吡咯替尼+曲妥珠单抗+紫杉类（PyTH）化疗方案；二线及后线治疗随着T-DXd国内可及性改善，调整为IA类优先推荐方案。
对于曾接受T-DM1辅助强化治疗失败的HER2+晚期患者（既往H/HP新辅后non-pCR），目前临床争议较大且缺乏循证医学证据，2024年ABCC专家投票中，推荐比例最高的晚期一线治疗方案依次为PyTH（41.19%）、T-DXd（37.25%）、吡咯替尼+化疗（19.61%）。
04
晚期三阴性乳腺癌
在一线治疗中，基于KEYNOTE-355、TORCHLIGHT等研究，新版ABCC指南推荐PD-L1阳性患者接受免疫检查点抑制剂（ICI）联合化疗；在二线及后线治疗中，基于OptiTROP-Breast01、ASCENT研究新增Trop-2 ADC药物SKB264、戈沙妥珠单抗的推荐。
对于接受1-2线化疗后的晚期HER2低表达TNBC，ADC类药物最佳给药顺序尚未确定，戈沙妥珠单抗或T-DXd均可作为治疗选择，2024年ABCC专家投票中二者的选择比例相似（分别有45.1%和52.94%选择T-DXd和SG）。
05
其他更新
脑转移
脑转移确诊后，应联合应用局部治疗和全身治疗；但新版ABCC指南强调，对于HER-2阳性无症状脑转移患者，可以在密切随访下考虑使用具有中枢活性的抗HER-2药物治疗而推迟放疗。
在脑转移患者的全身治疗阐述中，新版指南进一步更新或增加了PERMEATE（吡咯替尼+卡培他滨）、BROPTIM（吡咯替尼和卡培他滨+脑部放疗vs放疗）、HER2CLIMB-02（T-DM1+图卡替尼vs T-DM1+安慰剂）、ZN-A-1041-101（ZN-1041+卡培他滨+曲妥珠单抗）等TKI相关研究的最新数据，以及T-DXd的DB-12研究最新数据。
支持治疗
在国家癌症中心、国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会等单位共同指导下成立的中国乳腺癌PROs评价标准专委，于2023年2月发布了首个中国自主研发《NCC-BC-A（中国晚期乳腺癌PROs量表）》，推动“以患者为中心”治疗理念在晚期乳腺癌领域的践行。
不良反应管理
随着治疗药物的丰富，尤其是最新涌现的各类PAM通路抑制剂、小分子TKI、ADC以及ICI等新型药物，临床医生需掌握不同药物的不良事件谱。新版ABCC指南为此新增了不良反应管理的新章节。
此外，新版ABCC指南针对诊断及手术相关（如初诊IV期寡转移的手术治疗、内分泌不敏感定义）、ER-/PR+/HER2-乳腺癌治疗、不同亚型晚期乳腺癌维持治疗、ADC序贯治疗、Trop-2检测、HER2低表达检测、遗传性乳腺癌的治疗等临床争议话题进行专家投票，对临床实践有一定的指导意义。
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