HER2阳性早期乳腺癌规范化诊疗可显著提高治愈率

　　目前世界卫生组织的定义，10年无病生存即实现临床治愈，对这个定义不少乳腺专业医生存在一定的困惑。随着乳腺癌基础研究和临床研究的进步，越来越多好的药物和方法在乳腺癌患者中得到了应用，大大改善了乳腺癌患者的预后，使得很多患者都能够达到这个治愈的标准。既往研究发现，HER2阳性是乳腺癌预后不良的一个独立影响因素，随着赫赛汀（曲妥珠单抗）的广泛应用显著提高了这类患者的治疗效果。

　　HERA研究十年随访结果显示，早期HER2阳性乳腺癌患者经曲妥珠单抗辅助化疗后，10年无病生存（DFS）率达到近70%，10年总生存（OS）率达到近80%。另一项著名的国际多中心临床研究BCIRG006研究在2015年圣安东尼奥乳腺癌大会上公布的数据显示，含曲妥珠单抗1年的辅助治疗方案（AC-TH和TCH）显著提高了患者的DFS和OS，10年随访的DFS率分别为74.6%和73.0%，OS率分别达到85.9%和83.3%。数据显示：HER2阳性早期乳腺癌患者经过规范诊治，多数能够达到这个临床治愈的标准。

　　HER2阳性淋巴结阴性小肿瘤是否需要抗HER2治疗？

　　随着人民生活水平的提高、健康意识的增强，临床上越来越多的HER2阳性小肿瘤被发现，然而针对这一类患者是否需要抗HER2治疗，目前指南没有明确指引学术界一直存在较大争议，也是本次辩论赛争论的焦点。各方观点总结如下：

　　正方观点：

　　正方观点认为，随着乳腺癌临床研究的不断进展，其治疗策略的选择早已不再局限于肿瘤的大小、淋巴结是否转移等这些病理的特征上，而更多关注的是肿瘤分子分型和基因检测的个体化信息。对于HER2阳性淋巴结阴性的小肿瘤患者，支持进行抗HER2治疗的依据主要有以下几个方面。

　　1）不单纯以肿瘤大小来决定治疗方式

　　临床上，很多患者虽然肿瘤比较小，却伴有广泛的淋巴结转移，其临床预后不良。肿瘤大小虽然是患者治疗时需要考虑的一个因素，然而目前我们更应考虑的是患者的生物学信息及其肿瘤生物学特征，依据个体化信息来选择适合患者的治疗策略。

　　2）小肿瘤复发风险不容忽视

　　HER2阳性是乳腺癌预后不良的一个独立影响因素。美国MD. Anderson的一项研究针对1400例T1a-b小肿瘤患者进行了预后分析，筛选出900多例符合标准的患者，通过5年的随访发现，HER2阳性和阴性患者的5年DFS率分别为77%和94%，二者之间差异具有统计学意义。另外，来自英国、法国的研究也显示，HER2阳性的T1a-b患者的预后明显差于HER2阴性的患者。

　　反方观点：

　　反方认为该类患者不需要抗HER2治疗的理由主要基于以下几点原因：①现有临床数据仍较少；②小肿瘤患者本身的预后较好，不需要做进一步治疗；③化疗联合曲妥珠单抗会带来相应的毒副作用，特别对于一些存在合并症的患者，曲妥珠单抗联合治疗可能存在潜在的心脏安全性风险；④部分患者由于经济状况受限，靶向治疗的费用可能超出其承受范围。

　　大会评委观点

　　本次辩论的各方评委则指出，当前各大指南已经对小肿瘤人群的抗HER2治疗做出了相关推荐。汇总St Gallen2015、NCCN 2016 v2、ASCO指南，整体来看，对于原发灶0.6~2.0 cm且淋巴结阴性的HER2阳性小肿瘤患者，指南推荐曲妥珠单抗辅助治疗。对于原发灶≤0.5 cm时，应结合其他高危因素，如激素受体阴性、分级差、Ki-67高等，并结合患者的意愿和全身状况等制定个体化的治疗方案。

　　2015年中国抗癌协会乳腺癌专业委员会诊疗规范进行了更新，指出：对于HER2阳性的小肿瘤患者，推荐对T1b以上的HER2阳性或有淋巴结转移的患者，推荐使用化疗加曲妥珠单抗靶向治疗。

　　大会主席总结

　　周教授最后总结道，乳腺癌经过几十年的探索，逐渐向精准化的方向发展，给患者做治疗选择，不仅要考虑肿块的大小、淋巴结转移等病理特征，更要看分子分型、基因检测更生物学信息综合考虑给患者制定一个相对精准的个体化治疗方案。她所在的深圳市人民医院，从2015年开始，对于T1b的患者推荐化疗加曲妥珠单抗靶向治疗1年；对于T1a的患者，如果存在一些高危因素，例如激素受体阴性、Ki67高表达、高组织学分级，脉管浸润等，也会给患者推荐应用化疗加曲妥珠单抗靶向治疗，当然要结合患者的年龄、合并症、意愿等因素做最后决定。

　　深圳市人民医院乳腺甲状腺外科的科室建设

　　最后，周教授分享了深圳市人民医院乳腺甲状腺外科的科室建设经验。她说，2000年，医院率先在深圳成立了甲状腺、乳腺外科，2012年分出了独立的甲状腺外科和乳腺外科，科室医生来自全国各地，人员都十分热爱学习，平时的工作以美国NCCN指南和中国抗癌协会乳腺癌专业委员会诊疗规范为蓝本，每年NCCN、ESMO等各大指南更新过后科室就会立即组织学习，快速跟进国际先进的治疗方法。很幸运的是，从去年开始，深圳市市政府做了很大投入，鼓励跟国内外的著名专科进行联合，提高医疗和学术水平。周教授所在科室跟美国的西北大学附属医院的乳腺中心建立了５年合作。西北大学附属医院在美国综合医院排名前十，学科带头人非常有影响力，不仅带来乳腺外科团队、乳腺肿瘤整形、病理等乳腺多学科团队，还定期派人来深圳出门诊、做手术，也会不定期通过视频进行多学科疑难病例会诊。在他们的帮助下，乳腺癌的综合治疗水平得到全面提升。

　　专家简介

　　周冬仙，教授，硕士生导师，深圳市人民医院甲乳外科主任、乳腺外科主任，担任深圳市抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员、广东省胸部肿瘤协会乳腺癌专业委员会副主任委员、广东省医师协会乳腺外科委员会常委。