病例汇报

 

一般情况：患者，女，36岁，因“右乳肿物术后半年，发现右乳肿物5月”于2015-10-20入院。患者半年前于某私立医院行右乳肿物切除术，病理回报：右侧乳腺增生症。5月前发现右乳手术切口下方肿物，并逐渐增大，现大小如葡萄样。

 

月经史：平素月经规律，LMP 2015-10-01；

婚育史：适龄结婚，育有1子1女；

个人史、既往史、家族史无特殊。

 

专科体检：右乳外上方质硬肿物，大小约3.0cm×3.0cm×2.0cm，边界欠清，活动度差。右侧腋窝未及明显肿物。

 

入院前辅助检查， 院外乳腺B超提示：右乳低回声区，建议钼靶，左乳低回声结节。BI-RADS 3类。院外钼靶提示：双乳BI-RADS 3类。

入院诊断：1.双侧乳腺肿物2.右乳良性肿物术后

 

诊治经过

 

诊疗过程：入院后检查，入院复查乳腺B超提示：双侧乳腺增生，双乳低回声结节。BI-RADS 3级。腹部彩超、胸部CT、肿瘤标记物无异常。

诊疗计划：建议手术取病理，待病理结果行下一步治疗。术中行病变区段切除，术中冰冻病理提示右侧乳腺浸润性癌，左侧乳腺纤维腺瘤。行右乳癌改良根治术。术后石蜡病理：（右侧）乳腺浸润性导管癌II级。肿物大小约3cm×2.3cm×1.8cm。原手术区周围查见少量导管原位癌残留，乳头未见特殊病变，底切缘未见癌累及，同侧腋窝淋巴结(2/15)发生癌转移。免疫组化：癌细胞ER（++ 60%）、PR（++ 50%）、HER2（+）、Ki-67约为40%。

病理分期：pT2N1M0 ⅡB期，Luminal B型。

 

术后辅助治疗：化疗+放疗+内分泌治疗：根据患者病情推荐行TEC方案（3周×6次方案）多西他赛 120mg 75mg/m2；表柔比星 120mg 75mg/m2；环磷酰胺 800mg 500mg/m2。2015-11-15开始第一次化疗，2016-03-12化疗结束。化疗后行患侧胸壁和区域淋巴结放疗，放疗剂量50Gy/25次/5周。放疗起止时间：2016-03-28至2016-04-29。放疗后内分泌治疗方案推荐OFS+TAM/AI，患者拒绝行OFS，选择托瑞米芬治疗。2016-05-01起给予托瑞米芬 60mg po qd内分泌治疗。

 

随访：每3个月随诊及相关影像学评估，未见明显异常。直至2017年9月发现右胸壁肿物，并逐渐增大到葡萄样大小。一直未行特殊处理。直到2018年3月再次来院就诊。

 

入院行胸壁B超提示右胸壁低回声结节，大小约3.3cm×2.5cm，边界不清，形态不规则，乳癌术后复发可考虑。左乳及双侧腋窝未见明显异常。复查胸部CT、腹部彩超、颅脑磁共振、全身骨显像、肿瘤标记物无异常。

 

后续治疗：2018年3月5日行右胸壁肿物扩大切除术。术后病理提示（右胸壁）浸润性癌，符合乳腺来源，免疫组化：癌细胞ER（++ 60%）、PR个别细胞弱（+）、HER2（+）、KI-67约为35%。术后予我院行放疗30次（局部瘤床剂量 60GY/30F、电子线）。放疗时间2018-03-19至2018-04-28。

 

术后于2018-5-12行PET-CT提示：1、右侧乳腺癌术后、放疗后改变，右胸壁复发灶切除术后、放疗后改变。2、左侧腋窝多发淋巴结转移。3、右侧上臂及右侧肩部肌肉间隙代谢增高结节，考虑转移。4、右侧大圆肌代谢增高，考虑转移。2018年6月行乳腺B超：右腋窝低回声结节：转移灶不除外，左腋窝多发低回声结节：异常肿大淋巴结可考虑。

 

后续诊疗方案：行穿刺病理活检：（左腋窝肿大淋巴结、右腋下肌层内肿物）查见转移癌。符合乳腺来源。免疫组化：ER（+）、PR（-）、HER2（2+），FISH检测HER2扩增阴性。穿刺后予NP 3周方案化疗6个疗程。长春瑞滨 40mg d1、8（25mg/m2）顺铂 120mg 分d1-d3（75mg/m2）。首次化疗时间2018-06-20，末次化疗时间为2018-10-04。选取左侧腋窝穿刺淋巴结作为化疗效果评估的参照物，肿瘤在化疗前后无明显变化，化疗评价是：SD。2018-10-20开始予OFS+来曲唑 2.5mg po qd。

 

后续随访：2019年4月3号复查乳腺B超提示：右乳切除术后，左乳未见明显异常。左腋窝可见淋巴结显示，大小约1.0cm×0.9cm。2019-05-17复查PET-CT提示：左腋窝多发小淋巴结，较前明显减小，无异常FDG代谢升高，提示病灶生物学活性受抑制或消失，右侧肩部肌肉间隙及右侧大圆肌代谢增高灶，此次显像未见明确显示，提示病灶生物学活性受抑制或消失，左侧乳腺腺体密度欠均匀，未见FDG升高，前上纵膈软组织密度，FDG代谢略高，考虑治疗后胸腺组织反应性增高。转移淋巴结减小或基本消失，患者自述应用OFS后绝经症状可耐受。

 

病例小结

 

本例患者首诊时是一位36岁，绝经前、已婚已育的年轻乳腺癌患者。术后诊断：右侧乳腺癌：pT2N1M0 ⅡB期，Luminal B型。术后免疫组化：ER（++ 60%）、PR（++ 50%）、HER2（+）、Ki-67约为40%。并且有2个淋巴结转移。对于这样一个中危的年轻乳腺癌患者，术后先出现局部复发，又出现远处转移。

 

首先患者36岁，首次术后病理癌细胞ER（++ 60%）、PR（++ 50%）、HER2（+）、Ki-67约为40%。同侧腋窝淋巴结(2/15)发生癌转移。根据CBCS指南复发风险度评估，该患者属于中高危复发风险。对于中高危化疗方案较多，AC-T、TE(A)C、FEC-T、EC等众多化疗方案，虽然目前AC-T与TE(A)C化疗的疗效已被证实无差异，且AC-T副作用更小，但在当时的环境下，还是给患者选择了比较强的TEC方案，患者化疗反应较轻。CBCS指南规定淋巴结转移1~3枚的T1-2，目前的资料也支持术后放疗的价值，然而对低危亚组需权衡放疗获益和风险。术后放疗可能在包含以下因素的患者中更有意义：年龄小于等于40岁，腋窝淋巴结清扫数目小于10枚时转移比例大于20%，激素受体阴性，HER-2过表达，组织学分级高，以及脉管阳性等。因患者年龄小于40岁，者腋窝2枚淋巴结转移，故化疗后给予规律放疗治疗。放疗后建议患者应用OFS+TAM或AI。但患者畏惧卵巢功能抑制后带来的绝经后症状，选择服用托瑞米芬内分泌治疗。

 

然后托瑞米芬内分泌治疗1年后，出现胸壁复发，因患者自行触及胸壁肿物，胸壁肿物复发时间无法界定，故对于托瑞米芬耐药性为原发性、继发性无法确定，行胸壁肿物切除后，胸壁肿物免疫组化的表型与乳腺肿物相似，对于以往曾行术后放疗的患者，再次照射的价值尚未证实，若原发病变不能切除或切除不完全，在充分考虑术后放疗与复发间隔时间，放疗后正常组织改变程度、局部-区域复发的风险，并且平衡了再照射的风险和益处之后，可针对复发病变局部再照射。因患者来我院前已行肿物切除术，术后即发现原手术部位的乳腺恶性肿瘤，考虑可能因手术切除不完全，且肿物增大明显，患者年龄36岁，首次放疗后反应较轻，故放疗科给予瘤床再照射治疗。

 

再次放疗后，还未开始行内分泌治疗，行PET-CT发现右侧上臂肌肉、左侧腋窝多发转移灶，穿刺确诊转移。我们曾与相关科室沟通，讨论手术彻底切除的可行性，但考虑晚期乳腺癌患者治疗目的是以保证生活质量为主，行右侧肩部部分肌肉切除后，患者后续生活质量必定受到较大影响，并且不能保证完全切除，故穿刺后考虑化疗及内分泌治疗。NCCN、CBCS、CSCO指南对于复发性乳腺癌行化疗的指征包括：1.激素受体阴性。2.有症状的内脏转移。3.激素受体阳性但对三线以上的内分泌药物耐药。患者穿刺病理结果ER（+），但与病理科沟通后得知，ER阳性比例较低，约10%左右，内分泌治疗，效果可能不佳。故根据指南，我们选择了复发转移性乳腺癌的一线化疗方案NP-长春瑞滨+顺铂。化疗顺利完成。但化疗后选取左腋窝转移淋巴结作为参照，发现淋巴结没有明显变化，化疗效果评价为SD。故改为内分泌治疗。根据近几年的ABC共识，内分泌治疗手段较多，包括TAM、OFS+AI、OFS+TAM，还有孕激素类、雌激素类药物均可使用。SOFT和TEXT研究表面OFS+AI对于绝经前乳腺癌患者的疗效优于OFS+TAM。且对于中高危患者，5年OFS效果更佳。故建议患者使用OFS+AI。而AI中，来曲唑被证实唯一一种可以带来OS获益的药物。患者选择了来曲唑进行复发转移后的内分泌治疗。在应用OFS+来曲唑治疗5月后，发现淋巴结较前明显减小，PET-CT显示淋巴结明显减小，内分泌治疗效果佳。对于复发转移性乳腺癌，氟维司群被证实是效果最好的内分泌药物，如患者病情再出现进展，可建议患者应用氟维司群。在不考虑经济因素的前提下，可加用CDK4/6抑制剂，目前国内上市的仅有艾博新一种。患者目前治疗效果尚佳，转移病灶有继续缩小趋势，故建议患者应用戈舍瑞林+来曲唑治疗至少五年，并定期行肿瘤标记物及影像学检查。

 

在本治疗过程中总结两点感受：1.首次手术非常重要，首次手术的彻底性对于患者后期治疗效果影响较大。2.指南规定复发、转移性乳腺癌对于HR+、无症状内脏转移首选内分泌治疗，虽然HR+比例可能较低，但依然可能会带来优于化疗的疗效。某种治疗方法对于患者有可能收效甚微，但对于患者却是一线希望。

 

 

Q ＆ A

 

王兴苗：一个问题，第一次胸壁复发的时候，这个时间很短，有没有考虑原因是什么？是乳房切除之后胸壁复发那个，考虑手术因素，还是内分泌的原发的耐药的问题，我想在发现胸壁复发的时候，有没有考虑先做一个穿刺，看看是不是HR阳性的类型，如果是的话，最后活检也是HR阳性的，有没有考虑换一个内分泌治疗药物先试一下，或者脱敏实验也可以，要不然不会出现这么快的局部复发。

 

张国超：这个病人是在入院之前半年先在私立医院做了个手术，已经把肿物切了一部分，当时私立医院报了乳腺增生症，我们当时考虑为什么急于做手术，胸壁复发，是不是说本来第一次做完之后，肿瘤就已经局部扩散，虽然我们去了一部分皮肤，但是去的量有多少，没办法去打磨，所以我们第二次直接做了扩大切除，然后去定义它的性质，然后进行后续治疗的事情。

 

王兴苗：还是不敢保证局部皮肤的范围？

 

张国超：我们切的时候，有些肉眼看不到的地方也不好说。

 

林骏：我看了一下这个资料，从开始化疗到后期的进展，这个人一直都用的是多西他赛，从来没有换过。

 

张国超：指南上推荐，在那些药物治疗失败之后，推荐有一些方案，后面还有一句话，多西他赛治疗失败，是在一年之后的话，应该还是可以用的。

 

林骏：第二个问题，这个人后来的复发无非就是左侧的腋窝和右侧的肌肉。有没有考虑手术治疗呢？

 

张国超：我们跟相关科室咨询过，右边这一块不光有肌肉间隙，还有大圆肌，还有右侧肩部，这一块，手术要把整个地方肌肉全去除的话，手术风险还是很高的。因为我们还没有去试过内分泌治疗，这个病人一开始直接用的他莫昔芬，我们还没来得及用内分泌治疗已经出现复发，你说转移的，而且不是固定的，虽然仅仅是淋巴结，而且左侧也有，我们也是属于远处的转移了，四期的你说手术，是可以考虑的方法，如果穿刺完之后，如果HR阳性的，我们内分泌治疗还是最好的。

 

吉文仲：我想问这样一个问题，这个病人第二次发现胸壁转移以后，你们做完以后，又做了一个疗程的放疗，这个病人是自己出去做了一个PET-CT，不是你们建议的？

张国超：我们医院当时没有。

 

吉文仲：如果这个病人自己没有去做PET-CT，你们后续的治疗是怎么打算的？

 

张国超：其实PET-CT，是我们让她去的，去的我们医院的附院。因为她复发的很快，而且病人很小心，因为她自己就害怕了，她问我们还有没有进一步的方法，诊断的更清楚一些，那我们说去做个PET-CT看一看，看看有没有新的发现。

 

时鹏：这个病例还是以区域的复发为主，反复去复发，刚才是在病人出现了胸壁复发以后一个月左右，让她去放疗结束后又一个月让她做的PET-CT，术前的整个评估都有问题，做了CT或者其他，都没有发现其他位置的？

 

张国超：其他的检查都没有异常，就只有做PET-CT，包括胸部CT都没有发现。

 

时鹏：这个往后找的话，PET-CT提前做一下更好，别的治疗没有太大意见，我们说局部的复发可能以手术的治疗为主，我们做一个腋窝淋巴结清扫肯定没有太大问题，这些肌肉的东西，我们确实也是能力不及，可能要联合创伤科的骨科才能去解决这个问题，你可能咨询过相关科室，可能手术的风险，或者手术的代价会比较大，病人可能会丧失一部分关节的功能。

 

徐峰：对于这个病人，在内分泌治疗方面，我问几个问题，第一个这个患者当时是二B期，也是中危的病人，有没有想过这个患者用一下OFS？

 

张国超：她不用，拒绝了。我当时跟她说，她当时才36岁，那我到时候不就成老太太了，她说不用，她自己在网上查了很多东西，回来说OFS不用。

 

徐峰：第二就是胸壁复发以后，后来改成OFS+来曲唑。这个时候你有没有选过OFS+氟维司群。

 

张国超：第一个推荐是AI第二个是氟维司群。

 

徐峰：出于目前的临床实验。后来再复发的时候，还是考虑淋巴结的软组织的转移，也不是内脏转移，可能中间用了NP方案，化疗，选择内分泌和化疗之间，你是出于什么考虑？

 

张国超：按照指南来说，最后穿刺的结果ER是一个+号，没有报百分比，病理科说ER比例很低，不到10%，后来考虑内分泌治疗不是很好，后来用了化疗，没想到化疗也不太好，又改的内分泌治疗。反而用内分泌治疗之后，比原来化疗的方案效果要好，最开始淋巴结1.5公分左右，我们打完六次化疗之后是1.3左右，就是左侧腋窝穿刺的淋巴结，每次都观察。

 

网络评分说明

 

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