岳文杰：乳腺癌合并对侧交界性叶状肿瘤病理汇报

病例汇报

病例摘要

简要病史 

朱XX ，女，40岁。2018年12月发现左乳肿块，2019年3月肿块迅速增大，同时出现右乳肿块，渐增大并皮肤溃疡。

婚育史：23岁结婚，孕2产2，29岁产第一胎，哺乳24个月。

查体：左乳中央区巨大肿块约15*15cm，大部质实，部分囊性，界尚清，活动度差，与皮肤局部有粘连，左腋下可触及一枚直径约2cm淋巴结，质软，不固定。右乳中央区肿块大小约6*5cm，质硬，边界不清，活动度差，累及乳头及周围皮肤，部分糜烂。右腋下可触及一枚直径约3cm淋巴结，质偏硬，不固定。

B超：右乳乳晕区4.4*2.8cm实性肿块，BI-RADS-US 5级；左乳巨大囊实性肿块，大小无法测量，BI-RADS-US 5级；双侧腋窝淋巴结肿大，右淋巴结形态不规则，淋巴门消失；

左淋巴结淋巴门基本正常。

钼靶：右乳中央区不规则肿块，侵及右乳头，乳晕及皮肤，BI-RADS 4C；左乳巨大肿块，BI-RADS 4C

CT：

MRI:右乳中央区不规则肿块，侵及右乳头，乳晕及皮肤，BI-RADS 5;左乳巨大肿块 BI-RADS 5;双腋下多枚肿大淋巴结

诊治经过

2019.4.29行双侧乳腺肿块穿刺:左乳腺腺病伴纤维上皮性肿瘤，部分上皮增生，间质粘液变性及玻璃样变性，灶性区间质梭形细胞丰富，建议肿块完整切除送病理，建议肿块完整切除送病理，进一步明确诊断。右：Ki67（30%+）P53(散在+)，ER(90%3+)，PR(80%3+)，CerbB-2(1+)，CK5/6(-)，E-Cadherin（+），结合HE形态学，本例为乳腺浸润性癌II级。

手术方式：2019.5.9行右乳癌根治术+左乳肿块切除术。术中冰冻病理仍不能明确左乳肿块性质。

术后病理：左乳腺叶状肿瘤II级，大小14*10*6cm，局灶鳞化。右乳浸润性导管癌II级，大小5*4*3cm，累及乳头；右腋淋巴结（6/15）。Ki67（20%+）P53(-)，ER(80%3+)，PR(60%3+)，CerbB-2(2+)（fish-），CK5/6(-)，E-Cadherin（+）

术后诊断：右乳癌：pT4bN2bM0，Luminal B；左乳叶状肿瘤II级

2019.5.21行左侧单乳切除术

病理：原切口旁可见叶状肿瘤I级。乳头及基底未见累及。

病例小结

患者为双乳肿瘤病人。穿刺明确右乳为浸润性导管癌，左乳肿瘤性质难以确定，鉴别诊断可考虑叶状肿瘤，巨型纤维腺瘤，青春期纤维腺瘤。

处理可选择左乳肿块切除后行新辅助化疗后再进行右乳手术，或双侧乳腺手术同时进行。由于右乳穿刺为luminalB 型，新辅助化疗效果较差，同时患者要求同时手术，且MRI判断肿瘤为可切除病例，遂行右乳癌根治术+左乳肿块切除（左乳肿块术中冰冻仍未确定性质）。术后病理示右乳癌：pT4bN2bM0，Luminal B；左乳叶状肿瘤II级。考虑第一次手术切缘不够，且肿块巨大，遂第二次行左乳单纯切除。由于叶状肿瘤腋窝淋巴结转移罕见且多出现于侵袭性高的恶性叶状肿瘤，且术前触诊左侧腋窝淋巴结有缩小迹象，遂根据NCCN指南未行腋窝淋巴结处理（由于叶状肿瘤穿刺诊断率极低，未行腋窝淋巴结穿刺）。术后患者主要矛盾为右乳癌，需先行化疗，虽然无明确循证医学证据，但可能化疗同时有降低叶状肿瘤复发的效果。化疗后，右乳需行放疗。虽然患者为交界性叶状肿瘤，但由于患者肿瘤较大，年龄偏小，距胸壁较近，可考虑同时行放疗。放疗完成后需行内分泌治疗。目前无内分泌治疗有益于降低叶状肿瘤复发率。

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林骏：我想请问一下，她毕竟是叶状肿瘤二级，而且我看肿瘤在当时你们觉得已经切的比较完整，后续的手术也无非是一级，如果等她再复发的时候再切，和现在就切，当时怎么考虑的？

岳文杰：我们做了两次手术，第一次切的时候术中冰冻未能明确性质，我们只是做了肿瘤切除，后来常规病理报叶状肿瘤II级，我们做的是全乳切除。

林骏：叶状肿瘤二级比较做全乳腺切除吗？

岳文杰：建议大于一公分的切缘就够了，但这个病人肿块非常大，要保持一公分切缘，皮肤肯定不能保留下来，从磁共振可以看出来肿瘤和胸大肌的关系，虽然界限还是比较明显，但是已经非常接近，且肿瘤表面覆盖的大片皮肤已经极薄，所以如果想要保留一公分切缘且要保乳，已经不可能，只能选择全切。

王兴苗：这个患者如果没有左边肿块的问题的话，右侧肯定是积极辅助化疗，左侧已经做了肿块的切除，刚才意思是做了肿块切除，你也不能肯定切缘就是没有切干净，直接做二次手术的话，肯定又会加长右侧的术后辅助治疗的时间。本来应该先化疗，左边又做了二次手术，右边治疗会不会更加延长？

岳文杰：这两个手术大概也就差一个礼拜，第二次术后我们很快做了化疗。

黄贵：首先这个病例我们第一次左侧仅是做了一个局部切除术，有复发可能。我们文献里发现，叶状肿瘤有个特点，完全切除的情况下，复发以后级别会更高，也就是说现在做的是二级，复发有可能会是二级或者三级，所以我们出于这个考虑，这个手术二次是必须要做的。

张国超：根据肿瘤异质性来说，肿瘤这么大，还有坏死的位置，有没有通知病理科，再进行一个比较多的切片去看呢？有没有一些特异性的和一级肿瘤不一样的地方，肯定影响愈后的问题。

岳文杰：放疗的话，对于良性的肿瘤没有专门的文献来回顾放疗有没有效果，一般专家意见认为没有放疗必要。我回顾文献中，良性叶状肿瘤是作为所有叶状肿瘤的一部分进行了统计。目前来说，至少属于专家意见的级别来说，一级是不建议进行放疗。这个病人刚刚开始化疗。

张国超：有没有考虑后续做放疗？

岳文杰：我们觉得这个病人还是需要放疗的，她虽然二级，但是肿块非常大，而且已经非常接近胸壁了，所以我们觉得有这些危险因素，还是需要进行放疗，以减低局部复发概率。

吉文仲：我想问一个问题，右边是明确的乳腺癌，左边是叶状肿瘤，还跟刚刚山东的代表问的问题类似，如果我们要抓紧时间的话，为什么不先进行术后的化疗，等化疗结束以后，再去做左边的进一步的手术？

黄贵：我们叶状肿瘤复发率，复发时间比较短，30%-60%在12个月内复发，叶状肿瘤这个病人要做疗程打下来是六个月，这样有相当一部分病人极有可能在六个月内复发，这样的病人我们说尽可能保证切缘的干净，会更合理一些。

李亮：这个病例术前诊断是不是做的很充分，这个病人一侧是乳腺癌，一侧初步考虑是叶状肿瘤，这个对临床医生是刚开始有个相对比较明确的诊断，存在一个术前诊断问题，如果穿刺两侧都是癌，这个病人肯定会做手术的，如果一侧是癌，一侧是非叶状肿瘤，我也支持先做手术。说回前面诊断问题，第一当初穿刺的时候，细针穿的还是粗针？

黄贵：粗针。

李亮：穿刺组织量少，对诊断是起不到很大作用，术中也很难判断，无论考虑良性还是恶性，还是交界性的这三种类型，有没有想过用旋切的办法，这个可以在多点取组织量是比较大的，如果你有了一个明确的诊断，这个病人就完全是可以避免二次手术的。第二个问题，还是穿刺的问题，为什么没有对淋巴结进行穿刺，包括乳腺癌的内侧？

岳文杰：我先回答第二个问题，我们当时也考虑是不是要为右侧的淋巴结做穿刺，因为她的临床诊断来说，如果纯理论，比较完美的情况下，最好是做右侧的淋巴结的细针穿刺，我们当时考虑到，右侧淋巴结从体检以及CT磁共振来判断，基本临床可以确诊右侧淋巴结转移，确实跳过了腋窝淋巴结穿刺这一步。关于左侧的淋巴结，也曾经想过是不是做穿刺，但是考虑到叶状肿瘤腋窝淋巴结转移率比较低，大概小于5%，其中绝大多数三级的叶状肿瘤，这个病人为II级，腋窝淋巴结转移概率极低。且B超示左淋巴结淋巴门基本正常，更支持这一判断。NCCN指南也不推荐行腋窝淋巴结分级。所以对这个病人来说，我们觉得当时做左侧淋巴结穿刺，意义不是很大。而且穿刺比如活检穿刺，左边乳腺肿瘤做穿刺诊断率已经这么低了，左侧淋巴结穿刺诊断率应该更低，所以我们当时觉得没有这个必要。

第一个问题，旋切，当然这也是一个选择，但是实际操作起来有困难。

黄贵：我觉得做旋切可能是一个好的想法，但是我们做粗针穿刺的时候，已经有大量液体渗出来，做旋切的时候，切口更大，会有大量液体渗出，切口难以愈合。这一种肿瘤穿刺难以定性原因大部分是因为肿瘤性质的问题，旋切和粗针穿刺这种穿刺标本量的差别不是主要原因。

李亮：最后一个问题，你们选择了手术以后，切了15公分的瘤，这么大面积，乳房的外形还有吗？在当初谈手术方案的时候，有没有和患者交代过？这么大的瘤子，做这么广泛的切除，外形基本上就没有乳房的外形了。当初有没有一个念头做一个乳房的单切？

岳文杰：后来就是做的乳房的单切，初始的时候没有，当时病理不明确，直接把乳房拿掉还是有顾虑。

薛丹青：虽然穿刺之后不能明确性质，但是我们还是倾向考虑是叶状肿瘤，是根据病史及影像学上的判断。

秦春新：对于叶状肿瘤，我看这上面写有大量的液体，现在说叫交界性的叶状肿瘤，以前叫叶状囊肿瘤，这个证实是二级的，在第一次做的时候，病理不确定的时候，是否做切缘了？在良性认为切缘的大小，可能对复发影响没有恶性那么大，但是如果是恶性的话，变的很大的话，大于一公分的切缘和小于一公分的切缘，对以后的复发影响是很大的。第二个就是腋窝淋巴结的问题，术前的影像学表明是腋窝淋巴结肿大的异常淋巴结，尽管非叶状肿瘤发生淋巴结转移不足5%，但是也有转移，是否考虑过做前哨的问题？虽然主要通过血道转移，但是也有淋巴结异常的。我们曾经遇到过一次淋巴结有转移的。

岳文杰：因为她的肿块比较大，我们可以从外形看出来，肿块已经贴紧外面的皮肤，第一次手术甚至只能是剥除术，不能保证R0切除，想做切缘除非直接做全乳切除，但在肿块性质不明的情况下，我们是不能做乳房切除的。我们当时认为觉得如果是叶状肿瘤，或者恶性肿瘤，基本上要做第二次手术的，所以当时切缘没有做。第二个是淋巴结的问题，我们解释过是因为比如腋窝转移比较低，穿刺的成功率也比较低，我所以没去做。前哨淋巴结的话，现在这个条件，染料打在哪边也是比较头疼的问题，囊实性肿块甚至撑满了整个乳房。万一如果左侧有腋窝淋巴结持续增大的话，再去做补救，做淋巴结的活检也是可以的。

孙善平：这个病人哪一侧病变比较严重？

岳文杰：我们觉得还是右侧。

孙善平：我对你谈的叶状肿瘤没有兴趣，我一直担心这个病人的复发问题，因为你考虑左侧的问题，没有让病人先辅助化疗，让病人失去药敏实验的机会，一开始就T4N2，这个病人不做新辅助化疗，什么病人做？

薛丹青：确实考虑过新辅助化疗，新辅助化疗的目的是为了达到PCR，对于她的生存来说PCR来说才是最重要的，根据术前免疫组化，右乳癌为Luminal型，对于这种病人要达到PCR非常难。这个病人的肿块没有侵犯到胸壁，留下的皮肤也是足够可以缝合的，是可以手术治疗的局部晚期，并不是不可手术的局部晚期，考虑到右侧有一个巨大肿瘤，而且患者自己的意愿要求同时手术，既然右侧的乳腺癌可以一起做一个根治术，一起解决掉，为什么不一起做呢。

孙善平：你觉得左侧和右侧哪一侧会危急到她的生命？

薛丹青：虽然右侧是局部晚期，但即使是IIIb级，乳腺癌的生存期还是很长的，必须要考虑到左侧叶状肿瘤的复发问题，叶状肿瘤复发大多是在1年之内。我们进行策略决策的时候必须要考虑患者整体利益。在右乳癌可手术的情况下我们先手术再化疗并没有降低患者乳腺癌的治疗效果，同时解决了左侧肿瘤的问题，我们认为同时手术更符合患者的利益。

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