编者按：近年来，CREATE-X和KATHERINE等重磅研究极大程度的改变了国内外乳腺癌（新）辅助治疗的理念。在Non-pCR患者的强化辅助治疗之外，不同新辅助化疗方案以及去化疗方案的探讨也在进行中。本期采访中，我们有幸邀请了中国医科大学附属第一医院金锋教授，吉林大学白求恩第一医院范志民教授，与CREATE-X研究的全球PI、日本京都大学的乳腺外科学科带头人户井雅和(TOI MASAKAZU)教授，以及日本博爱会相良医院的相良安昭院长，对乳腺癌（新）辅助治疗问题进行了中日双方的经验交流，大连医科大学附属第二医院王嘉教授担任本次活动日语翻译。
左起：王嘉、金锋、户井雅和、相良安昭和范志民教授
金锋教授：今天很荣幸邀请到了代表日本乳腺癌最高诊疗水平的相良医院相良安昭院长，CREATE-X研究的全球PI、日本京都大学的乳腺外科专家户井雅和教授，以及我们国内的范志民教授、王嘉教授来一起来探讨乳腺癌诊疗的热点话题。我们首先讨论的一个问题是对于新辅助治疗之后有残留病灶的患者如何进行更精准的升阶梯辅助治疗？这方面我们三位教授是非常有经验的，下面请我们的几位老师分别谈一下这方面的观点。
户井雅和教授：我们通过术前进行综合治疗的方法能够筛选出复发率非常高的患者，从这个意义上讲，对于新辅助治疗有残留病灶的患者进行强化辅助治疗是非常重要的。对于HER2阴性的患者，大家也知道CREATE-X试验中，新辅助治疗后未达到pCR的HER2阴性乳腺癌患者应用卡培他滨辅助治疗可以显著改善DFS及OS，使得这种强化治疗的理念被全世界医疗界所接受。对于HER2阳性的患者，KATHERINE临床试验告诉我们对接受新辅助治疗后有残留病灶的患者使用T-DM1，能够使患者降低50% 的复发风险。第三个问题是将来我们对于其他的人群会有怎样的一种强化方案，现在这些研究都在如火如荼的进行中，比如说对于BRCA基因阳性的患者，如果有残余病灶的话，类似于Olympia这样的临床试验也正在进行中，我们也希望类似的这样研究在不仅日本，乃至中国等亚洲国家中都会进行开展。
相良安昭先生：刚才户井老师介绍的已经非常全面了，在日本临床实践过程中，确实也是按照CREATE-X试验的指导思想。在三阴性乳腺癌中我们可以看到，很多患者有这样的残余病灶，这些患者进行术后卡培他滨的6-8周期的强化辅助治疗，确实在生存上可以看到一个临床上的获益。
金锋教授：有关残留病灶升阶梯的问题，自从新英格医学杂志发表了户井教授领导的CREATE-X研究成果以后，在国际引起了非常大的反响。在这里我想请我们吉林大学白求恩第一医院乳腺外科的范志民教授谈一谈中国现在这方面的观念改变情况。
范志民教授：我记得两年前在圣安东尼奥开会的时候，户井教授的大会发言就非常的鼓舞人心，而且研究的论文发表以后，也写入了三阴性乳腺癌的新辅助化疗的国际指南。在这里面我想给两位教授提一个问题，现在我们对三阴性乳腺癌或者是HER2阳性的乳腺癌，如果在新辅助化疗后没有达到pCR ，我们可以后续强化治疗，根据CREATE-X研究用卡培他滨，KATHERINE研究用T-DM1，那么我们新辅助化疗有没有一个标准，只要临床有实体瘤诊断为三阴性乳腺癌或者HER2阳性乳腺癌，我们就可以给予新辅助化疗？
户井雅和教授：在日本来说，只要是三阴性和HER2阳性的乳腺癌患者都可以进入到新辅助治疗，但是临床医生在实际工作中也是有一些自己的观点，比如三阴性乳腺癌和HER2阳性乳腺癌的患者，如果有淋巴结转移的话，那是一定要进入到新辅助治疗中，如果没有淋巴结转移的患者，肿瘤的大小一定要大于2cm或3cm，这样的患者才进入到新辅助治疗中。
金锋教授：我们还有一个话题相信大家肯定会有兴趣，就是现在进入了双靶时代，大家知道对于靶点控制，一个靶向药似乎并不完美，因为有一些控制不好的患者，尽管我们找不出来，但是观念得改变。针对双靶辅助治疗和新辅助治疗期间，观念上有什么变化，我想先了解一下日本的一些真实的情况。
户井雅和教授：对于HER2阳性的患者，如果是肿瘤初始大于2cm的话，我们会一开始就用两种靶向药物，比如赫赛汀+帕捷特；尤其是对于淋巴结阳性的患者，我们可以看到两个靶向药一起用的话，肿瘤的缩小的程度是非常明显的，但是到底是双靶术前用还是术后用，对患者最终的临床获益有多大的区别，这方面的数据其实还不是很详实，有待于将来的临床试验来揭晓。
范志民教授：自从帕妥珠单抗进入到国内，国内现在对于双靶（新）辅助其实也是非常热衷的，但其实在国内的靶向治疗我们有很多药物不可及，比如说国外的T-DM1，或者是奈拉替尼这种小分子TKI。但是就像刚刚户井教授的介绍，是不是应该加强靶向而减少化疗，这方面争议是非常大的。我们习惯术前是AC-TH或TCH，如果按照双靶就要减少化疗TPH，是否也可能达到更好的疗效，这个户井教授也谈到了可能也需要更多的数据。也就是说我们怎样利用好帕妥珠单抗的双靶方案，在术前还是术后，这可能是一个需要继续解决的问题，因为我们国内使用帕妥珠的时间比较短，经验少，我们还应该向发达国家学习，看他们的数据有可能对我们有帮助。
相良安昭先生：对于HER2阳性患者的新辅助治疗，在我们医院先会从蒽环开始，EC或AC治疗4个疗程以后，再进行THP的治疗。
户井雅和教授：我们那是差不多一半一半，有的是刚开始就用双靶+紫杉，有的是从蒽环开始，EC- THP。
金锋教授：针对以上两个问题的讨论，我们的思路还是比较清晰的。对于乳腺癌新辅助治疗之后有残留病灶的患者，如何进行升阶梯的问题，现在看来无论是日本还是中国，都已经是逐渐成熟的理念，这说明中国、日本以及美国欧洲现在的观念基本是一致的，应该进行这样的治疗，对于三阴性乳腺癌强化希罗达的治疗应该是比较可及和成熟的方案。而对于HER2阳性的乳腺癌，T-DM1是主要的强化方案，目前中国的可及性和观念可能略弱于发达国家，但已有明显变化。
对于新辅助适应症的问题，现在看来也逐渐逐渐更客观了。比如说原来我们对局部晚期或者是大于5cm的乳腺癌进行新辅助治疗主要是为了达到降期手术的目的，但现在看来应该把这个再放宽一些了，特别是针对HER2阳性和三阴性乳腺癌应该进一步拓展到2cm-3cm，获得体内药敏试验结果对后续的辅助治疗也有指导作用。另一个问题是双靶方案到底应该在术前还是术后，以及双靶的同时减少或去化疗方案，可能需要更多证据支持。感谢大家的共同讨论。
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